Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) "___"_________________ года рождения, место рождения: _______________________, пол ______________________, паспорт: серия _____________ N __________________, выдан ____________________________________, дата выдачи __________________, код подразделения ______________, зарегистрированный (проживающий) по адресу: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие _______________________ _________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) на разглашение (представление) уполномоченному органу исполнительной власти области в сфере здравоохранения и уполномоченному органу исполнительной власти области в сфере социальной защиты - министерству труда и социальной защиты Саратовской области, государственному учреждению социальной поддержки населения сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений, дающих право на предоставление путевки на проведение реабилитационных мероприятий. Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие врачебную тайну, а именно сведения, дающие право на предоставление путевки на проведение реабилитационных мероприятий, в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов. "____"________________ года ______________ ______________________". (подпись) (Ф.И.О.) |