О внесении изменений в некоторые постановления Губернатора Саратовской области

Руководителю органа исполнительной

власти Саратовской области в сфере

социальной защиты населения

от ___________________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________

______________________________________

(замещавшаяся должность заявителя)

Дата рождения ________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______

______________________________________

Серия _________ N ____________________

Кем и когда выдан ______________________

______________________________________

СНИЛС ______________________________

Телефон _____________________________

Адрес электронной почты _______________

Домашний адрес _______________________

______________________________________

(регистрация по месту жительства)

______________________________________

(регистрация по месту пребывания)

Заявление

В соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Саратовской области" прошу назначить (возобновить выплату; выплачивать по новому месту жительства) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

Пенсию _______________ получаю в _______________________________________.

(вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

С обстоятельствами, влекущими приостановление, прекращение и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

Обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения непосредственно или через орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, или через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).

Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии производить через (выбрать один из вариантов):

почтовое отделение N __________________________________________________

кредитную организацию ________________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации)       

________________________________ счет N __________________________________

_____

*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "___" __________ 20___ года N ____________.

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность представителя заявителя

Дата выдачи

(вид документа)

Кем выдан

"___" ______________ 20__ года                ___________________________

                                                          (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" ______________ 20__ года N _________

(дата регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

     
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Л и н и я о т р е з а - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     
Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________________________

о назначении (возобновлении выплаты; выплате по новому месту жительства) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Саратовской области" приняты ________________ 20___ года.

______________________________________ ____________ ______________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись)                  (телефон)".