О внесении изменений в некоторые постановления Губернатора Саратовской области

Руководителю органа исполнительной

власти Саратовской области в сфере

социальной защиты населения

от ___________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения ________________________

Документ, удостоверяющий личность______

______________________________________

Серия _____________ N ________________

Кем и когда выдан _____________________

______________________________________

СНИЛС _______________________________

Телефон _____________________________

Адрес электронной почты _______________

Домашний адрес _______________________

______________________________________

(регистрация по месту жительства)

______________________________________

(регистрация по месту пребывания)

Заявление

В соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области" прошу назначить (выплачивать по новому месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

Пенсию _____________ получаю в ______________________________________.

(вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

Обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения непосредственно либо через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).

Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии производить через (выбрать один из вариантов):

почтовое отделение N _________________________________________________

кредитную организацию ________________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации)       

_______________________________ счет N ___________________________________

_____

* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "__" ___________ 20__ года N ______________.

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность представителя заявителя

Дата выдачи

(вид документа)

Кем выдан

"__" ______________ 20__ года                 _______________________

                                                                                          (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ года N ____________

                                                                     (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

     
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Л и н и я о т р е з а - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     
Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________________________

о назначении (выплате по новому месту жительства (месту пребывания) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области" приняты "___" _______________ 20___ года.

______________________________________ ____________ _____________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)        (подпись)                 (телефон)".