Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) "___" __________ _____ года рождения, место рождения ______________________, пол __________, паспорт: серия ____ N __________, выдан _____________________ ____________________________________________________________, дата выдачи ____________, код подразделения ______, зарегистрированный (проживающий) по адресу: _________________________________________________________________ ___________________________________, в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие ___________________________________ (наименование медицинской организации) на разглашение (представление) уполномоченному органу исполнительной власти области в сфере здравоохранения и уполномоченному органу исполнительной власти области в сфере жилищных отношений сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений, необходимых для установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семьи нанимателя жилых помещений по договорам социального найма либо собственниками которых они являются. Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие врачебную тайну, а именно сведения необходимые для установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семьи нанимателя жилых помещений по договорам социального найма либо собственниками которых они являются, в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов. "___" __________ 20____ года ___________ ___________________________ (подпись) (Ф.И.О.)". |