О внесении изменений в некоторые постановления Губернатора Саратовской области

Руководителю органа исполнительной власти

Саратовской области в сфере социальной

защиты населения

от ____________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________

(замещавшаяся должность заявителя)

Дата рождения _________________________

Документ, удостоверяющий личность, _______

_______________________________________

Серия __________ N ____________________

Кем и когда выдан _______________________

_______________________________________

СНИЛС __________ Телефон _____________

Адрес электронной почты _________________

Домашний адрес ________________________

_______________________________________

(регистрация по месту жительства)

_______________________________________

(регистрация по месту пребывания)

Заявление

В соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии пожарным противопожарной службы Саратовской области" прошу назначить (возобновить выплату; выплачивать по новому месту жительства (по месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

Пенсию __________ получаю в _____________________________________________.

               (вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

С обстоятельствами, влекущими приостановление, прекращение и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

Обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения непосредственно, или через орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, или через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).

Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии производить через (выбрать один из вариантов):

почтовое отделение N ____________________________________________________

кредитную организацию: __________________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации)        

______________________________________________ счет N ____________________

"____"________________ 20__ года _______________________

                            (подпись заявителя)

Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "___" _________ 20__ года N _____________

Документ, удостоверяющий

Серия

личность представителя

Номер

заявителя

Дата выдачи

________________________

(вид документа)

Кем выдан

Заявление зарегистрировано _______________ 20__ года N _____________________

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

     
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     
Расписка

Заявление и документы гражданина __________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

о назначении (возобновлении выплаты; выплаты по новому месту жительства) (нужное подчеркнуть) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии пожарным противопожарной службы Саратовской области" приняты _____________ 20__ года.

________________________________________ ______________ _________________

   (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)             (подпись)               (телефон)".