Руководителю органа исполнительной власти Саратовской области в сфере социальной защиты населения от _______________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________________ _________________________________________ (замещавшаяся должность заявителя) Дата рождения ___________________________ Документ, удостоверяющий личность, ________ _________________________________________ Серия __________ N ______________________ Кем и когда выдан _________________________ _________________________________________ СНИЛС ___________ Телефон ______________ Адрес электронной почты ___________________ Домашний адрес __________________________ (регистрация по месту жительства) | |
Заявление В соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии спасателям профессиональных аварийно-спасательных служб, профессиональных аварийно-спасательных формирований, созданных органами исполнительной власти Саратовской области" прошу назначить (возобновить выплату; выплачивать по новому месту жительства) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии. Пенсию _____________ получаю в _________________________________________. (вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) С обстоятельствами, влекущими приостановление, прекращение и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а). Обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения непосредственно или через орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, или через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства. Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии производить через (выбрать один из вариантов): почтовое отделение N ___________________________________________________ кредитную организацию: __________________________________________________ (наименование и реквизиты кредитной организации) ______________________________________________ счет N ___________________ Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя) на основании доверенности, выданной "___" _________ 20__ года N ___________ | |
Документ, удостоверяющий | Серия | |
личность представителя | Номер | |
заявителя | Дата выдачи | |
________________________ (вид документа) | Кем выдан |
_____
* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.
"___" ________________ 20__ года _______________________ (подпись заявителя) Заявление зарегистрировано __________________ 20__ года N _________ _________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление) Заявление и документы гражданина ________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) о назначении (возобновлении выплаты; выплаты по новому месту жительства) (нужное подчеркнуть) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии спасателям профессиональных аварийно-спасательных служб, профессиональных аварийно-спасательных формирований, созданных органами исполнительной власти Саратовской области" приняты ___________________ 20__ года. ________________________________________ ______________ _________________ (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись) (телефон)". |