Об утверждении Положения о компенсации стоимости путевки и проезда к месту лечения (отдыха) и обратно опекунам (попечителям), приемным родителям или патронатным воспитателям детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в случае самостоятельного приобретения путевок и оплаты проезда к месту лечения (отдыха) и обратно

Руководителю ________________________________

____________________________________________

(наименование организации социального обслуживания)

Ф.И.О. ______________________________________

от _________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________

____________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: __________________,

паспорт ____________________________________,

выдан ______________________________________

____________________________________________,

контактный телефон __________________________

Заявление

Прошу произвести выплату компенсации стоимости (нужное отметить):

проезда в оздоровительную организацию и обратно

путевки в оздоровительную организацию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(полное наименование учреждения)

расположенное по адресу: __________________________________________________

в котором ребенок _________________________________________________________

(Ф.И.О.)

20__ года рождения находился с _______________ года по ________________ года.

Денежные средства прошу перевести на расчетный счет кредитной организации по следующим реквизитам ______________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Ответственность за представление заведомо недостоверных сведений о себе и ребенке мне разъяснена.

_______________                 ______________ ___________________________

               (дата)                                     (подпись)                           (Ф.И.О.)