____________________________________________ (должностному лицу исполнительного органа области, осуществляющего управление специализированным государственным жилищным фондом области - жилыми помещениями в домах системы социального обслуживания граждан) от __________________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________________, проживающего (ей) по адресу: _________________, паспорт _____________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ____________________________________________ ____________________________________________ | |
Заявление Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в проживании в жилом помещении в домах системы социального обслуживания граждан. Состав моей семьи ____ человек: 1) заявитель ________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) ________________________________________________________________________; 2) супруг(а) _________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) ________________________________________________________________________; К заявлению прилагаю следующие документы: 1) __________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________; 3) __________________________________________________________________; 4) __________________________________________________________________. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а). Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения в домах системы социального обслуживания граждан, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений. "___" _________ 20__ года Подпись заявителя ____________ Контактный телефон _______________ | |
Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях предоставления жилых
помещений в домах системы социального обслуживания
граждан и пользования ими
Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) "___" __________ _____ года рождения, место рождения _________________________________________________________, пол ______________, паспорт: серия ____ N ______, выдан _________________________________________________________________________ ____________________________________________, дата выдачи _________, код подразделения ______, зарегистрированный (проживающий) по адресу: _________________________________________________________________________ _______________________, в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие _________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) _________________________________________________________________________ на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу области в сфере социальной защиты - министерству труда и социальной защиты Саратовской области сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений об отсутствии противопоказаний к проживанию в доме системы социального обслуживания. Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие врачебную тайну, а именно сведения об отсутствии противопоказаний к проживанию в жилом помещении в домах системы социального обслуживания граждан в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов. "___" __________ _____ года ____________ __________________________ (подпись) (И.О. Фамилия) |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
ИПС "Кодекс" - Центр "Уникласс".