Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну
(приложение дополнительно включено )
Я, _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) "___" _________ ____ года рождения, место рождения ________________________________________________________________________ ___________________________________________________, пол ________________, паспорт: серия _____ N ________, выдан _______________________________________________________________________, дата выдачи ___________, код подразделения ___________, зарегистрированный (проживающий) по адресу: _________________________________________________ ________________________________________________________________________ в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие __________ ________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________________________________________ на разглашение (предоставление) органу исполнительной власти области в сфере здравоохранения и _______________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения социальной поддержки населения) ________________________________________________________________________ сведений, составляющих врачебную тайну, а именно о наличии у ребенка _______________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка) "___" _______ ____ года рождения, место рождения _______________________________________________________________________, пол _______________, свидетельство о рождении: серия ________ N _____, выдано ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________, (выдавший орган, дата выдачи) зарегистрированного (проживающего) по адресу: _______________________________________________________________________, по отношению к которому я являюсь _______________________________________________________________________, (указать: родителем, усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем) заболевания целиакия и дате первичного установления у него этого заболевания. Настоящим согласием я разрешаю представлять сведения о наличии у ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка) заболевания целиакия в целях рассмотрения моего заявления о назначении мне ежемесячной денежной выплаты гражданам, проживающим на территории Саратовской области, воспитывающим детей в возрасте до 18 лет, страдающих целиакией, в соответствии с Законом Саратовской области от 2 декабря 2020 года N 152-ЗСО "О ежемесячной денежной выплате гражданам, воспитывающим детей, страдающих целиакией". Настоящим согласием я разрешаю представить указанные сведения в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов. "___" ________ _____ года ____________ _________________________ (подпись) (И.О. Фамилия)". |