О внесении изменений в постановление Губернатора Саратовской области от 3 февраля 2004 года N 37

Руководителю органа

социальной защиты населения

________________________________________

(наименование района, города)

от _____________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения __________________________

Документ, удостоверяющий личность _______

Серия __________ N _____________________

Кем и когда выдан _______________________

________________________________________

СНИЛС _____________ Телефон ___________

Адрес электронной почты _________________

Домашний адрес _________________________

________________________________________

(регистрация по месту жительства)

________________________________________

________________________________________

(регистрация по месту пребывания)

Заявление

В соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью" прошу назначить (возобновить выплату; выплачивать по новому месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

Пенсию ________________ получаю в ___________________________________

                       (вид пенсии)                                  (наименование органа,

_________________________________________________________________________

осуществляющего пенсионное обеспечение)

С обстоятельствами, влекущими приостановление, прекращение и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками приостановления, прекращения и возобновления выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

Обязуюсь известить орган социальной защиты населения области, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, непосредственно или через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).

Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии производить через (выбрать один из вариантов):

почтовое отделение N ___________________________________________

кредитную организацию __________________________________________

                                  (наименование и реквизиты кредитной организации)

______________________________ счет N ________________________________

"___"__________ 20__ года ___________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление заполнено и подписано представителем заявителя*_______________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "___" _________ 20___ года N _______.

Документ, удостоверяющий

Серия

личность представителя

Номер

заявителя

Дата выдачи

_______________________
(наименование документа)

Кем выдан

Заявление зарегистрировано "___"___________ 20___ года N _____________

_______________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

_______________________________________________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Л и н и я о т р е з а - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка

Заявление и документы гражданина __________________________________ о назначении (возобновлении выплаты; о выплате по новому месту жительства (месту пребывания) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью" приняты "__"_______ 20__ года.

______________________________________ ___________________ _______________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)            (подпись)                (телефон)".