Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) "___" ________________ года рождения, место рождения: _______________________, пол: ______________, паспорт: серия __________ N ______________, выдан ________ _______________________, дата выдачи: ___________, код подразделения ________, зарегистрированный (проживающий) по адресу: ________________________________, в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие _______________________ _________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) _________________________________________________________________________ на разглашение (предоставление) уполномоченному органу исполнительной власти области в сфере здравоохранения и уполномоченному органу исполнительной власти области в сфере социальной защиты - министерству труда и социальной защиты Саратовской области сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений, дающих право на льготное обеспечение протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами. Настоящим согласием я разрешаю предоставить сведения, составляющие врачебную тайну, а именно сведения, дающие право на льготное обеспечение протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов. "____" __________________ года _________________/_______________________/". (подпись) (И.О. Фамилия) |