(введено постановлением Правительства Саратовской области от 23.09.2021 N 796-П; в ред. постановления Правительства Саратовской области от 06.09.2022 N 839-П)
Информированное добровольное согласие
на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"___" _________ ____ года рождения, место рождения ________________________
___________________________________________________, пол _________________,
паспорт: серия _____ N ________, выдан ____________________________________
_________________________, дата выдачи _______, код подразделения ________,
зарегистрированный (проживающий) по адресу: _______________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
на разглашение (предоставление) исполнительному органу области в сфере
здравоохранения и _________________________________________________________
(наименование государственного учреждения социальной поддержки населения)
___________________________________________________________________________
сведений, составляющих врачебную тайну, а именно о наличии у ребенка
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
"___" _______ ____ года рождения, место рождения __________________________
_____________________________________________, пол _______________________,
свидетельство о рождении: серия ________ N _____, выдано __________________
__________________________________________________________________________,
(выдавший орган, дата выдачи)