В_________________________________________ (наименование учреждения социальной защиты населения) | |
Заявление-обязательство о назначении (перерасчете, возобновлении выплаты) ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме Я, ________________________________________________________________________, (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________________________, (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон) являюсь законным представителем (опекуном)______________________________________ _____________________________________________________________________________, (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) зарегистрированного по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ___________ _____________________________________________________________________________, (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон) прошу назначить (пересчитать, возобновить выплату)_________________________________ (нужное указать) _____________________________________________________________________________ (указать мне или гражданину, интересы которого я представляю) компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме в соответствии с Законом Саратовской области от 24 декабря 2015 года N 178-ЗСО "Об установлении ежемесячной компенсации расходов по уплате взноса на капитальный ремонт отдельным категориям граждан, проживающих в Саратовской области" по категории _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________. Я являюсь (заполняется в отношении лица, имеющего право на получение компенсации)_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________. (указать принадлежность к гражданству) Совместно со мной (заполняется в отношении лица, имеющего право на получение компенсации) по данному адресу зарегистрированы неработающие граждане пенсионного возраста и (или) инвалиды 1 и 2 групп - ______ человек. В том числе: 1)_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия у члена семьи льготной категории указать категорию, документ, удостоверяющий личность члена семьи (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) 2)_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; 3)_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; 4)_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; 5)_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; Дополнительно сообщаю следующие сведения: 1) документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение (долю в праве собственности на жилое помещение):______________________________________________; (указывается по инициативе заявителя) 2) платежные документы по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, получаю из организации: _____________________________________________________________________________. Для назначения компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме мною представлены: | |
N п/п | Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии) | Количество листов |
Мною утрачена, у меня отсутствует (нужное подчеркнуть) трудовая книжка. Я не работаю (не служу) (в том числе по трудовому договору (контракту), не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, и прочее) с ___________________________. (дата) С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (изменение места жительства (пребывания); утрата права собственности на жилое помещение; трудоустройство гражданина, получающего компенсацию, или совместно проживающего с ним гражданина пенсионного возраста и (или) инвалида I и (или) II групп; регистрация по месту жительства (пребывания) лица, не достигшего пенсионного возраста, и (или) гражданина не являющегося инвалидом I или II групп; для лиц в возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по иному основанию), ознакомлен(а). Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов): 1) на почтовое отделение ____________________________________________________; 2) в банк: филиал N____________р/с____________________________________________. Дата___________________________ Подпись заявителя / законного представителя (опекуна)___________________________. Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных": ___________________________________ ___________________ ____________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) ___________________________________ ___________________ ____________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) ___________________________________ ___________________ ____________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) ___________________________________ ___________________ ____________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) Документы гр._________________________ принял_______________________________ Регистрационный номер_______________________________ Дата_______________________________ Подпись специалиста_____________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Документы гр.__________________________ принял_____________________________. С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (изменение места жительства (пребывания); утрата права собственности на жилое помещение; трудоустройство гражданина, получающего компенсацию, или совместно проживающего с ним гражданина пенсионного возраста и (или) инвалида I и (или) II групп; регистрация по месту жительства (пребывания) лица, не достигшего пенсионного возраста, и (или) гражданина не являющегося инвалидом I или II групп; для лиц в возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по иному основанию), ознакомлен(а). Дата_________________________ Входящий номер документа__________________________ Подпись специалиста________________________ Контактный телефон_______________________________". |