Заявление-обязательство о назначении (перерасчете, возобновлении выплаты) ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, дополнительной компенсации на членов семьи
Я_______________________________________________________________________, (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________________________, (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон) являюсь законным представителем (опекуном)_____________________________________, (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) зарегистрированного по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________________________, (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон) прошу (отметить в графе) |
назначить ежемесячную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме | |
пересчитать ежемесячную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме | |
возобновить выплату ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме | |
назначить дополнительную компенсацию на членов семьи | |
пересчитать дополнительную компенсацию на членов семьи | |
возобновить выплату дополнительной компенсации на членов семьи |
______________________________________________________________________________ (указать мне или гражданину, интересы которого я представляю) компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, дополнительной компенсации на членов семьи в соответствии с Законом Саратовской области от 24 декабря 2015 года N 178-ЗСО "Об установлении ежемесячной компенсации расходов по уплате взноса на капитальный ремонт отдельным категориям граждан, проживающих в Саратовской области" по категории _____________________________________________________________________________. Я являюсь (заполняется в отношении лица, имеющего право на получение компенсации) _____________________________________________________________________________. (указать принадлежность к гражданству) Совместно со мной (заполняется в отношении лица, имеющего право на получение компенсации) по данному адресу зарегистрированы неработающие граждане пенсионного возраста и (или) инвалиды 1 и 2 групп - ______ человек. В том числе: 1)________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия у члена семьи льготной категории указать категорию, документ, удостоверяющий личность члена семьи (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) 2)________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; 3)________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; 4)________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; 5)________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; Дополнительно сообщаю следующие сведения: 1) документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение (долю в праве собственности на жилое помещение): ______________________________________________; (указывается по инициативе заявителя) 2) платежные документы по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, получаю из организации: ____________________________________. Для назначения компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, дополнительной компенсации на членов семьи мною представлены: |
N п/п | Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии) | Количество листов |
Мною утрачена, у меня отсутствует (нужное подчеркнуть) трудовая книжка. Я не работаю (не служу) (в том числе по трудовому договору (контракту), не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, и прочее) с ___________________________. (дата) С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, дополнительной компенсации на членов семьи (изменение места жительства (пребывания); утрата права собственности на жилое помещение; трудоустройство гражданина, получающего компенсацию, или совместно проживающего с ним гражданина пенсионного возраста и (или) инвалида I и (или) II групп; регистрация по месту жительства (пребывания) лица, не достигшего пенсионного возраста, и (или) гражданина не являющегося инвалидом I или II групп; для лиц в возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по иному основанию), ознакомлен(а). Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов): 1) на почтовое отделение___________________________________________________; 2) в банк: филиал N______________________р/с_______________________________. Дата _______________________ Подпись заявителя / законного представителя (опекуна)_______________________. Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных": ___________________________________ ___________________ ____________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) ___________________________________ ___________________ ____________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) ___________________________________ ___________________ ____________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) ___________________________________ ___________________ ____________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) Документы гр.________________________ принял____________________________ Регистрационный номер_______________________________ Дата_______________________________ Подпись специалиста_____________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Документы гр.________________________ принял___________________________. С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, дополнительной компенсации на членов семьи (изменение места жительства (пребывания); утрата права собственности на жилое помещение; трудоустройство гражданина, получающего компенсацию, или совместно проживающего с ним гражданина пенсионного возраста и (или) инвалида I и (или) II групп; регистрация по месту жительства (пребывания) лица, не достигшего пенсионного возраста, и (или) гражданина не являющегося инвалидом I или II групп; для лиц в возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по иному основанию), ознакомлен(а). Дата_________________________ Входящий номер документа__________________________ Подпись специалиста________________________ Контактный телефон_______________________________". |