Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Саратовской области от 7 июня 2016 года N 279-П

     
Приложение N 2
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 23 сентября 2020 года N 795-П


"Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт общего имущества
в многоквартирном доме отдельным категориям
граждан, проживающих в Саратовской области
в _________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты населения)

     
Заявление-обязательство о назначении (перерасчете, возобновлении выплаты) ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, дополнительной компенсации на членов семьи

Я_______________________________________________________________________,

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

_____________________________________________________________________________,

(нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

являюсь законным представителем (опекуном)_____________________________________,

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированного по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________________________,

(нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

прошу (отметить в графе)

назначить ежемесячную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

пересчитать ежемесячную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

возобновить выплату ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

назначить дополнительную компенсацию на членов семьи

пересчитать дополнительную компенсацию на членов семьи

возобновить выплату дополнительной компенсации на членов семьи

______________________________________________________________________________

(указать мне или гражданину, интересы которого я представляю)

компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, дополнительной компенсации на членов семьи в соответствии с Законом Саратовской области от 24 декабря 2015 года N 178-ЗСО "Об установлении ежемесячной компенсации расходов по уплате взноса на капитальный ремонт отдельным категориям граждан, проживающих в Саратовской области" по категории _____________________________________________________________________________.

Я являюсь (заполняется в отношении лица, имеющего право на получение компенсации) _____________________________________________________________________________.

(указать принадлежность к гражданству)


Совместно со мной (заполняется в отношении лица, имеющего право на получение компенсации) по данному адресу зарегистрированы неработающие граждане пенсионного возраста и (или) инвалиды 1 и 2 групп - ______ человек.

В том числе:

1)________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

(указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия у члена семьи льготной категории указать категорию, документ, удостоверяющий личность члена семьи (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)


2)________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

3)________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

4)________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

5)________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

1) документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение (долю в праве собственности на жилое помещение): ______________________________________________;

(указывается по инициативе заявителя)                 


2) платежные документы по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, получаю из организации: ____________________________________.

Для назначения компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, дополнительной компенсации на членов семьи мною представлены:

N п/п

Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)

Количество листов

Мною утрачена, у меня отсутствует (нужное подчеркнуть) трудовая книжка.

Я не работаю (не служу) (в том числе по трудовому договору (контракту), не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, и прочее) с ___________________________.

                      (дата)

С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, дополнительной компенсации на членов семьи (изменение места жительства (пребывания); утрата права собственности на жилое помещение; трудоустройство гражданина, получающего компенсацию, или совместно проживающего с ним гражданина пенсионного возраста и (или) инвалида I и (или) II групп; регистрация по месту жительства (пребывания) лица, не достигшего пенсионного возраста, и (или) гражданина не являющегося инвалидом I или II групп; для лиц в возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по иному основанию), ознакомлен(а).

Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

1) на почтовое отделение___________________________________________________;

2) в банк: филиал N______________________р/с_______________________________.

Дата _______________________

Подпись заявителя / законного представителя (опекуна)_______________________.

Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________  ___________________  ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)                 (подпись)                           (дата)

___________________________________  ___________________  ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)                 (подпись)                           (дата)

___________________________________  ___________________  ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)                 (подпись)                           (дата)

___________________________________  ___________________  ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)                 (подпись)                           (дата)

Документы гр.________________________ принял____________________________

Регистрационный номер_______________________________

Дата_______________________________

Подпись специалиста_____________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка


Документы гр.________________________ принял___________________________.

С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, дополнительной компенсации на членов семьи (изменение места жительства (пребывания); утрата права собственности на жилое помещение; трудоустройство гражданина, получающего компенсацию, или совместно проживающего с ним гражданина пенсионного возраста и (или) инвалида I и (или) II групп; регистрация по месту жительства (пребывания) лица, не достигшего пенсионного возраста, и (или) гражданина не являющегося инвалидом I или II групп; для лиц в возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по иному основанию), ознакомлен(а).

Дата_________________________

Входящий номер документа__________________________

Подпись специалиста________________________

Контактный телефон_______________________________".