Руководителю органа исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения _____________________________________ от___________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя и отчество заявителя) Дата рождения________________________ Документ, удостоверяющий личность_______ _____________________________________ Серия_________N______________________ Кем и когда выдан______________________ _____________________________________ Домашний адрес_______________________ _____________________________________ (место регистрации по месту жительства) _____________________________________ (регистрация по месту пребывания) Телефон______________________________ | |
Заявление В соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской области "О физической культуре и спорте" прошу назначить_____________________________________________ _____________________________________________________________________________ (кому) _____________________________________________________________________________ ежемесячную специальную стипендию в связи с тем, что______________________________ (кто) являюсь (является) призером (победителем)_______________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указать занятое место, наименование соревнований, год, когда эти соревнования проводились) Прошу перечислять назначенную_______________________________________________ (кому) ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию_______________________ _____________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты кредитной организации) _____________________________________________________________________________ на счет N____________________________________________________________________. Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений, указанных мною в заявлении. "___"______________20___года _____________________________ (подпись заявителя) * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя) на основании доверенности, выданной ____ ___________20____года за N___________. | |
Документ, | Серия | |
удостоверяющий личность | Номер | |
представителя заявителя | Дата выдачи | |
_________________________ | Кем выдан |
* заполняется в случае обращения представителя заявителя. Документы принял: "___"_______________20___года Заявление зарегистрировано под N___________________ _____________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., личная подпись лица, принявшего заявление и документы) Заявление и документы для назначения ежемесячной специальной стипендии в соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской области "О физической культуре и спорте"_____________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) приняты "___"_____________20___года. Заявление зарегистрировано под N______________________ ____________________________________________________ ______________________ (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста) Контактный телефон __________________________". |