Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Саратовской области от 20 сентября 2010 года N 435-П

     
Приложение N 4
к Положению о порядке льготного обеспечения
 граждан протезами молочной железы, ортопедической
 обувью и слуховыми аппаратами

      
Направление на обеспечение протезами, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами
(нужное подчеркнуть)


N________ от "___"_______________20___года

Гр.____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)


Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, ___________________________ серия__________ номер__________________ дата выдачи _______________ выдан_______________________________________________________________

                                                                 (наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в ___________________________________________________________________

                                        (наименование организации, в которую направляется гражданин)

(далее - Организация), расположенную по адресу______________________________________, для обеспечения протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом (нужное подчеркнуть).

Направление выдано на основании заявления гражданина от "___"_____________20___года N_________.

Основание - заключение медицинской организации

от "___"_____________20___года N___________.

Направление действительно*1 до "___"______________20___года

_________________________________________ ______________ _____________________

            (должность ответственного лица                               (подпись)                      (Ф.И.О.)

 министерства социального развития области)

М. П.

Отрывной талон к направлению
от "___"_____________20___года N_________,


выданному министерством социального развития области___________________________________

___________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. гражданина, которому выдано направление)


М. П. министерства

социального развития области

Направление сдано гражданином (лицом, представляющим его интересы)/ принято Организацией

"___"_____________20___года

___________________________________________

(должность ответственного лица Организации, принявшей направление)

___________________________________________

(подпись)

___________________________________________

(Ф.И.О.)


М.П. Организации (при наличии печати)

______________________________________

(подпись гражданина/лица, представляющего интересы гражданина)

______________________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________

(реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы гражданина).".

_____

*1 Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного министерством социального развития области с Организацией.