Направление на обеспечение протезами, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами
(нужное подчеркнуть)
N________ от "___"_______________20___года
Гр.____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, ___________________________ серия__________ номер__________________ дата выдачи _______________ выдан_______________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Направляется в ___________________________________________________________________ (наименование организации, в которую направляется гражданин) (далее - Организация), расположенную по адресу______________________________________, для обеспечения протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом (нужное подчеркнуть). Направление выдано на основании заявления гражданина от "___"_____________20___года N_________. Основание - заключение медицинской организации от "___"_____________20___года N___________. Направление действительно*1 до "___"______________20___года _________________________________________ ______________ _____________________ (должность ответственного лица (подпись) (Ф.И.О.) министерства социального развития области) М. П. Отрывной талон к направлению выданному министерством социального развития области___________________________________ ___________________________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. гражданина, которому выдано направление) М. П. министерства социального развития области Направление сдано гражданином (лицом, представляющим его интересы)/ принято Организацией | |
___________________________________________ (должность ответственного лица Организации, принявшей направление) ___________________________________________ (подпись) ___________________________________________ (Ф.И.О.) М.П. Организации (при наличии печати) | ______________________________________ (подпись гражданина/лица, представляющего интересы гражданина) ______________________________________ (Ф.И.О.) ______________________________________ (реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы гражданина).". |
_____
*1 Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного министерством социального развития области с Организацией.