Министру социального развития Саратовской области от____________________________________ (Ф.И.О. гражданина полностью) _____________________________________ _____________________________________ проживающего (ей) по адресу:____________ _____________________________________ _____________________________________ (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), данные свидетельства о рождении для детей (серия, номер, кем и когда выдан)__________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ контактный телефон____________________ адрес электронной почты________________ | |
Заявление Прошу поставить на учет для обеспечения______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина полностью) ___________________________________________________________________________________ протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документов | Количество документов |
Я, ___________________________________________________________инвалидности не имею, (Ф.И.О. гражданина) подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Обязуюсь обо всех изменениях, являющихся основаниями для включения в Реестр, сообщить в пятидневный срок со дня изменений. Я уведомлен, что в случае возникновения обстоятельств личного характера, по которым я не смогу воспользоваться правом на обеспечение протезами, ортопедической обувью, слуховыми аппаратами, я буду исключен из Реестра граждан, не имеющих инвалидности, нуждающихся в обеспечении протезами, ортопедической обувью, слуховыми аппаратами по медицинским показаниям. Документ, на основании которого действует законный представитель________________________ __________________________________________________________________________________ "___"________________20___года _______________________________ ____________________________ (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя) |