Действующий

О внесении изменений в приказ министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Саратовской области от 15 августа 2018 года N 222

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений и
организация предоставления гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

В______________________________________

от_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________________________

номер домашнего телефона_______________

номер рабочего телефона_________________

номер контактного телефона______________

адрес электронной почты_________________

_______________________________________

Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с ____________________ месяца 20___ г. мне и членам моей семьи:


N	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
			заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: _______________________________________________________________________ и перечислять субсидии на мой банковский счет или через почтовое отделение связи __________________________________________________________________________________ р

(реквизиты расчетного счета: наименование кредитного учреждения, номер счета, иные сведения, необходимые для зачисления денежных средств на счет/указать почтовое отделение)

____________________________________________________________________________________

2. Предоставленные мною документы и копии документов в количестве _________ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи ________ шт.;

- об основании пользования жилым помещением _________ шт.;

- о доходах членов семьи ________ шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам _________ шт.

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг ________ шт.;

- о регистрации по месту жительства ________ шт.;

- о гражданстве _______ шт.

3. Особые обстоятельства:____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи и др.), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий..

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 года N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

Предупрежден (а): об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представленных сведений и документов; что в случае обнаружения нарушений начисление субсидии на текущий период приостанавливается (прекращается).

О результатах рассмотрения моего заявления на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу сообщить мне:

- в письменном виде по адресу:________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

- по телефону ______________________________________________________________________;

- по адресу электронной почты: _______________________________________________________;

- через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг

Согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, использование и передачу персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных документах, в государственные организации, реализующие вопросы моей социальной защиты, в целях предоставления субсидий, пособий, компенсаций и других видов социальной помощи, а также информацию о назначенных и выплаченных суммах субсидии с целью оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательством, осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на уполномоченный орган функций, полномочий и обязанностей подтверждаю.

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный орган.

_________________________/____________________/ "___"________________20___года