В_____________________________________ (наименование органа исполнительной власти области в сфере социальной поддержки населения) от____________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения:________________________ Документ, удостоверяющий личность: серия_______номер____________________ выдан________________________________ _____________________________________ Зарегистрирован (а) (проживаю) по месту жительства (пребывания) по адресу:_______ ______________________________________ ______________________________________ (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон) Пенсионное удостоверение (справка)______ ______________________________________ (указать номер и дату выдачи документа) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать дубликат удостоверения "Ветеран труда" в связи с утерей (порчей) _____________________________________. (указать нужное) Первичное удостоверение выдано в___________________________________________________ __________________________________________________________________________________. (указать учреждение социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) заявителя либо орган в сфере социальной защиты населения иного субъекта Российской Федерации) В случае необходимости прошу направить соответствующий запрос в орган, выдавший первичное удостоверение "Ветеран труда". Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Оформленный дубликат удостоверения прошу выдать в___________________________________ ___________________________________________________________________________________. (наименование учреждения социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) заявителя или многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг) "___"________________ __________________ __________________________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя заявителя) Документы заявителя____________________ принял__________________________ Регистрационный номер ____________________________________ Дата ___________________________________ Подпись специалиста________________________________ ------------------------------------------------------------ Линия отреза ------------------------------------------------------------- Заявление и документы на присвоение звания "Ветеран труда" заявителя____________________ ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Регистрационный номер ______________________________________ Дата __________________________________ Подпись специалиста __________________________________ Контактный телефон ____________________________________ | |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
ИПС "Кодекс" - Центр "Уникласс".