В_____________________________________ (наименование органа исполнительной власти области в сфере социальной поддержки населения) от____________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения:________________________ Документ, удостоверяющий личность: серия_______номер____________________ выдан________________________________ _____________________________________ Зарегистрирован (а) (проживаю) по месту жительства (пребывания) по адресу:_______ ______________________________________ ______________________________________ (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон) Пенсионное удостоверение (справка)______ ______________________________________ (указать номер и дату выдачи документа) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с законодательством области прошу присвоить мне звание "Ветеран труда". Для присвоения звания "Ветеран труда" представляю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров | Примечание |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. |
Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". "___"________________ _________________ _________________________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя заявителя) В случае присвоения звания "Ветеран труда" оформленное удостоверение прошу выдать в__________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (наименование учреждения социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) заявителя или многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг) Документы заявителя____________________принял___________________________ Регистрационный номер__________________________________________________ Дата_______________________________________ Подпись специалиста______________________________ --------------------------------------------------------------- Линия отреза ------------------------------------------------------------- Заявление и документы на присвоение звания "Ветеран труда" заявителя____________________ ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Регистрационный номер___________________________________________________ Дата_________________________________ Подпись специалиста____________________________________ Контактный телефон_____________________________________ |