Директору учреждения социальной поддержки населения области __________________________________________ (наименование органа соц. поддержки населения области) от________________________________________ (фамилия, имя отчество заявителя полностью) Дата рождения_____________________________ Документ, удостоверяющий личность___________ серия_________номер______________________ Выдан____________________________________ Проживающего (ей) по адресу:________________ __________________________________________ (адрес регистрации заявителя) Телефон__________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение____________________________________ ______________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество умершего лица) в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 12 января 1996 года N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (лица, не подлежащего обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшегося пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности). Погребение было осуществлено за мой счет "____"_______________г. | |
Наименование документов | Количество экземпляров | |
Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Прошу перечислить социальное пособие на погребение______________________________________ ______________________________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации или почтового отделения) "___"________________20___г. ___________________________ (подпись заявителя) О сроках зачисления социального пособия на погребение на мой счет в_________________________ наименование кредитной организации __________________________________осведомлен. Со сроком зачисления социального пособия на погребение согласен. "___"________________20___г. ___________________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы на выплату социального пособия на погребение от _________________________________ приняты (ФИО заявителя) "___"________________20___г. Заявление зарегистрировано под N______________________ рег. номер заявления "___"________________20___г. ___________________________ (дата) (подпись специалиста) Контактный телефон:_____________________________________ |