В орган социальной защиты населения__________ __________________________________________ (наименование района, города) от_________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) зарегистрированного по месту жительства и (или) по месту пребывания* (нужное подчеркнуть) ___________________________________________ ___________________________________________ (индекс, адрес заявителя, период регистрации) Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ___________________________________________ серия_________N_____________выдан__________ ___________________________________________ дата выдачи "___"__________________ г. | |
Заявление О составе и доходах семьи сообщаю: 1. Состав семьи: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения | Категория регистрируемого (работающий, пенсионер**, учащийся, безработный***, инвалид****, т. д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6. |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. |
_____
* при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;
** для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;
*** для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;
**** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.
2. Наличие земельного пая (участка)____________, площадь________ га. 3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный участок __________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый скот ________; свиньи ________; овцы ________; куры ________; утки ________; гуси ________; кролики ________. 4. За расчетный период с ___________________20___ года по __________________20___ года из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ________ кг, свинина ________ кг, баранина _________ кг, мясо кур _________ кг, молоко ________ кг, мед ________ кг, картофель ________ кг, яйца куриные ________ штук, мясо утки ________кг., мясо гуся ________ кг., мясо кролика ________ кг, овощи открытого грунта ________ кг., бахчевые продовольственные культуры ________ кг., плодово-ягодные культуры ________ кг. 5. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период с ________ 2__ г. по ______ 2__ г.* |
N п/п | Вид дохода | ________ | ________ | ________ | ________ | ________ | ________ |
1. | Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ |
2. | Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ |
3. | Стипендия (в руб.) за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ |
4. | Получаемые алименты (в руб.) за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ |
5. | Пособия по безработице (в руб.) за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ |
6. | Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ |
7. | Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ |
8. | Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ |
9. | Льготы и компенсации (в руб.) за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ | ________ ________ ________ |
10. | Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1)_______________за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ |
2)_______________за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | |
3)_______________за: ____________20___г. ____________20___г. ____________20___г. | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | ________ ________ ________ ________ | |
Итого: | |||||||
6. С перечнем видов доходов, учитываемых при исчислении среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение пособия на ребенка, ознакомился (лась). Других доходов семья не имеет. Об изменении дохода, влияющего на право получения пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок. 7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю_____________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Дата заполнения заявления:_______________20___г. Подпись заявителя___________________________ Документы принял: дата_____________20___г., N___________ Подпись___________________________". |