Форма заявления о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Председателю Комиссии по оформлению и выдаче гражданам удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС и удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне Ф.И.О.___________________________________ _______________________________________ _________________________________________ (имя, отчество) проживающего по адресу: __________________ ________________________________________ ________________________________________ документ, удостоверяющий личность:__________ __________(серия) N______________________ выдан___________________________________ ________________________________________ (кем, когда) телефон:_________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу включить мои данные в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и выдать мне удостоверение единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. Или Прошу выдать дубликат удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, полученного в______________________ ______________________________________________________________________________________ место получения в связи с утратой (порчей)_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________. обстоятельства утраты (порчи) К заявлению прилагаю следующие документы: 1.________________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________________ Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке министерством социального развития Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. "___"_________________ _________________ _____________________________________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя) Заявление зарегистрировано под N________________________________ (рег. номер заявления) ------------------------------------------------------------------ Линия отреза --------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Заявление и документы на выдачу удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне гр. ______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) приняты "___"_______________20___г. Заявление зарегистрировано под N_____________________________________ рег. номер заявления "___"________________20___г. ______________________________ (дата) (подпись специалиста) Тел. территориального органа____________________________________ | |