Форма заявления о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Министру Ф.И.О._________________________________ ______________________________________ (фамилия) ______________________________________ (имя, отчество) проживающего по адресу: ________________ ______________________________________ ______________________________________ документ, удостоверяющий личность_______: _________(серия) N_____________________ выдан_________________________________ ______________________________________ (кем, когда) телефон:_______________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. Или Прошу выдать удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, как члену семьи, потерявшему кормильца, на имя умершего ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________с отметкой "посмертно". Или Прошу выдать дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, полученного в_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________. место получения в связи с утратой (порчей)______________________________________________________________. обстоятельства утраты (порчи) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ______________________________________________________________________________ 2.______________________________________________________________________________ 3.______________________________________________________________________________ Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. "___"_______________ _______________ ____________________________________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя) Заявление зарегистрировано под N_______________________________________ (рег. номер заявления) --------------------------------------------------------------- Линия отреза -------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Заявление и документы на оформление и выдачу удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча гр. _____________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) приняты "___"______________20___г. Заявление зарегистрировано под N___________________________ рег. номер заявления "___"_____________20___г. ____________________________________ (дата) (подпись специалиста) Тел. территориального органа__________________________________ | |