О внесении изменений в приказы министерства социального развития Саратовской области от 14 декабря 2012 года N 1219 и от 29 декабря 2012 года N 1335

В Министерство Российской Федерации
 по делам гражданской обороны,
 чрезвычайным ситуациям и ликвидации
 последствий стихийных бедствий

     
Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

1. Дата рождения:____________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:___________________________________________

                                                                                (наименование, серия и номер

_____________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:__________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча: ______________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___"____________20___г

_______________________________________  __________________________

                                  (Ф.И.О.)                                                         (подпись)