О внесении изменений в приказы министерства социального развития Саратовской области от 14 декабря 2012 года N 1219 и от 29 декабря 2012 года N 1335

В Министерство Российской Федерации
 по делам гражданской обороны,
 чрезвычайным ситуациям и ликвидации
 последствий стихийных бедствий

     
Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения:________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:___________________________________________

                                                                          (наименование, серия и номер

______________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:__________________________________________

______________________________________________________________________________

4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии): _____________________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___"___________ _____________ ________________________________________________

            (дата)                   (подпись)             (расшифровка подписи заявителя (представителя)