О внесении изменений в приказы министерства социального развития Саратовской области от 14 декабря 2012 года N 1219 и от 29 декабря 2012 года N 1335

В Министерство Российской Федерации
 по делам гражданской обороны,
 чрезвычайным ситуациям и ликвидации
 последствий стихийных бедствий

     
Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

1. Дата рождения:__________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:___________________________________________________

(наименование, серия и номер                                 

______________________________________________________________________________________    

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:__________________________________________________

______________________________________________________________________________________    

4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии): ______________________________________________________________________________________

(серия и номер документа,

______________________________________________________________________________________    

кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________    

______________________________________________________________________________________    

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___"______________  _______________ _______________________________________________

                 (дата)                       (подпись)                (расшифровка подписи заявителя (представителя)