Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации Выдана гражданину (ке)______________________________________________________ фамилия, имя, отчество, год рождения проживающему (ей)____________________________________________________________ адрес прописки в том, что он (она) принимал (а) непосредственное участие в работах: по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" в____________________________________________________________________________ наименование населенного пункта, района, области в период с___________________19___г. по____________________19___г.; по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча в____________________________________________________________________________ наименование населенного пункта, района, области в период с___________________19___г. по____________________19___г.; проживал(а) в______________________________________________________________ наименование населенного пункта, района, области в период с___________________19___г. по____________________19___г., подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча и был (а) эвакуирован (а), переселен (а), добровольно выехал (а)___________________19____г. (ненужное зачеркнуть); проживает, добровольно выехал (а)____________________________________________, (ненужное зачеркнуть) наименование населенного пункта, района, области где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв; проживал (а) в______________________________________________________________ наименование населенного пункта, района, области в период с___________________19___г. по____________________19___г., подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получил (а) накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть). Данные сведения внесены на основании________________________________________ указать наименование документов, _____________________________________________________________________________ их номера и дату выдачи, наименование организаций, выдавших документы "___"_____________20___г. __________________________________________________ дата оформления Справки подпись, инициалы, фамилия должностного лица М. П. |