Форма заявления о выдаче специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Министру Ф.И.О.________________________________ От___________________________________ (фамилия) _____________________________________ (имя, отчество) Проживающего по адресу:_______________ _____________________________________ Вид документа, удостоверяющего личность: паспорт________(серия) N______________ выдан________________________________ (кем, когда) _____________________________________ Тел.__________________________________ | |
Заявление Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. Или Прошу выдать дубликат специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, полученного в __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ место получения в связи с утратой (порчей)_____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ обстоятельства утраты (порчи) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________________ Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке министерством социального развития Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. "___"___________ _______________ ______________________________________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя) Заявление зарегистрировано под N___________________________________ (рег. номер заявления) -------------------------------------------------------------- Линия отреза ------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Заявление и документы на оформление и выдачу специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС гр.________________________________________________________________________________ __________________________________________приняты "___"_______________20___г. (Ф.И.О. заявителя) Заявление зарегистрировано под N________________________________________ рег. номер заявления "___"_______________20__г. ___________________________________________ (дата) (подпись специалиста) Тел. территориального органа___________________________ | |