Бланк организации, выдающей заключение Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне Выдано по запросу___________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, реквизиты запроса) в отношении гражданина________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) проживающего (ей)_____________________________________________________________________ (адрес постоянного места жительства) в том, что он (она) при проживании в_______________________________________________________ (наименование населенного пункта, района, области) в период с_____________19___г. по______________19___г. мог (ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв (бэр)) Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения_____________________ (дата, N протокола) произведенного в соответствии с__________________________________________________________ (наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека) "___"_________________201__г. _________________________________________________ (дата оформления заключения) (подпись, инициалы, фамилия должностного лица) М. П. |