УТВЕРЖДАЮ ______________________________________ (Ф.И.О., должность) ______________________________________ (подпись)
"___"_____________20___г. |
Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
NN пп | Фамилия, имя, отчество в настоящее время | Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний | Основания для внесения в реестр учета граждан, подверг- шихся радиаци- онному воздейст- вию вследствие ядерных испытаний | Паспор- тные данные | Адрес места жительства (регист- рации) (субъект Российской Федерации, насе- ленный пункт, улица, дом, квартира) | Номер ранее выдан- ного удосто- верения (кем и когда выдано) | Номер нового удосто- верения единого образца, дата выдачи | Личная подпись гражда- нина и дата получения удосто- верения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |