Действующий

О внесении изменения в приказ Министерства социального развития Саратовской области от 9 декабря 2015 года N 1808

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления министерством
социального развития Саратовской области государственной услуги
по признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании
и выдаче ему индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг

_________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление
индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

_________________________ N__________
(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________

2. Пол_______________ 3. Дата рождения_______________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс_____________ город (район)_________________ село____________________ улица____________________ дом N__________ корпус__________ квартира_________ телефон___________________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс______________ город (район)___________________________ улица_______________________ дом____________ телефон__________________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии)_______________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:____________________________________________________.

9. Форма (формы) социального обслуживания______________________________________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые


N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские


N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические


N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические


N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые