Форма
______________________________________ (наименование органа (поставщика социальных услуг), ______________________________________ в который предоставляется заявление) от____________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) __________________, __________________, (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина) ______________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ______________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) ______________________________________, на территории Российской Федерации) ______________________________________, (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от<1>________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина ______________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия ______________________________________ представителя, реквизиты документа, подтверждающего ______________________________________ личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | |
Заявление о предоставлении социальных услуг Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________, оказываемые (указывается форма (формы) социального обслуживания) ___________________________________________________________________________________. (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) Нуждаюсь в социальных услугах:_______________________________________________________ (указываются желаемые социальные услуги ___________________________________________________________________________________. и периодичность их предоставления) В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> ___________________________________________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия ___________________________________________________________________________________. жизнедеятельности гражданина) Условия проживания и состав семьи:__________________________________________________ (указываются условия проживания и состав семьи) Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг <3> ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4> для включения в реестр получателей социальных услуг:____________________________________________. (согласен/не согласен) _____________________(____________________) "___"___________________г. (подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления | |
_____
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.