О внесении изменений в некоторые приказы министерства социального развития Саратовской области

Руководителю_______________________________________

(название органа социальной защиты населения)

Заявление

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный (ая) по месту жительства_______________________________________

(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)     

_____________________________________________________________________________,

по месту пребывания___________________________________________________________,

(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)         

на срок с________20___года по________20___года контактный телефон________________,

СНИЛС______________документ, удостоверяющий личность заявителя,_________________,

наименование документа)

серия_______номер_______________выдан________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(выдавший орган, дата выдачи)

прошу в соответствии с Законом Саратовской области от 31 октября 2008 года N 276-ЗСО "О предоставлении меры социальной поддержки отдельным категориям граждан на частичное возмещение расходов, связанных с газификацией жилых помещений в сельских населенных пунктах Саратовской области" предоставить мне меру социальной поддержки на частичное возмещение понесенных мною расходов, связанных с газификацией жилого помещения, принадлежащего мне на праве собственности и являющегося местом моего жительства, находящегося в сельском населенном пункте Саратовской области по адресу:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(адрес)

О себе дополнительно сообщаю:

являюсь получателем в ГУ - управлении Пенсионного фонда Российской Федерации в ___________________________ районе Саратовской области при газификации жилого помещения трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности (нужное подчеркнуть) и на момент обращения за мерой социальной поддержки - страховой пенсии по старости, страховой пенсии по инвалидности (нужное подчеркнуть);

являюсь, не являюсь (нужное подчеркнуть) получателем пенсии за выслугу лет или пенсии по инвалидности, установленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" в___________________________________________________________________

(если являетесь, то указать орган, в котором осуществляется пенсионное обеспечение)

_____________________________________________________________________________;

являюсь неработающим пенсионером.

Для назначения меры социальной поддержки представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Прошу перечислить предоставленную мне в виде единовременной социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты):

на почтовое отделение N____________________________________________________

на счет по вкладу N___________________________, открытый в кредитной организации

______________________________________________________________________________

(название кредитной организации)

________________________________ N ___________________________________________.

(номер отделения кредитной организации)        

Я предупрежден (а) об ответственности за недостоверность сведений, указанных мною в заявлении.

"___"___________20___года   ________________________________

                 (подпись заявителя)

*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ______________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной__________________20___г. за N__________

на основании решения о назначении опекуном от____________20___г. N__________

Документ, удостоверяющий

Серия

личность представителя заявителя

Номер

________________________

Дата выдачи

(наименование документа)

Кем выдан

Документы принял: "___"__________20___года Зарегистрировано N___________________

______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

     
----------------------------------------------------------- Линия отреза -------------------------------------------------------

     
Расписка-уведомление

Заявление и документы о предоставлении гр.______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)                            

меры социальной поддержки в соответствии с Законом Саратовской области от 31 октября 2008 года N 276-ЗСО "О предоставлении меры социальной поддержки отдельным категориям граждан на частичное возмещение расходов, связанных с газификацией жилых помещений в сельских населенных пунктах Саратовской области" приняты "___"______________20___года.

Заявление зарегистрировано под N_______ контактный телефон_____________________

______________________________________________________ _______________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)          (подпись специалиста)".