Руководителю территориального органа ______________________________________ (наименование органа соц. защиты населения) от____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) Дата рождения_________________________ Паспорт: серия_______номер____________ Выдан________________________________ проживающего (ей) по адресу:___________ ______________________________________ (адрес регистрации заявителя) телефон_______________________________ | |
Заявление Прошу предоставить компенсацию в соответствии с частью 1 статьи 39 или со статьей 40 или частью 3 статьи 41 или частью 4 статьи 39 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС". Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов внутренних дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от места работы). Предоставляю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". дата______________________ подпись_________________________ Прошу перечислять денежные средства: | ||||||||||||||||||||||
в банк: филиал N_____р/с | ||||||||||||||||||||||
"___"__________________ _________________ ____________________________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя заявителя) Заявление зарегистрировано под N___________________________________ (рег. номер заявления) Заявление и документы на предоставление компенсаций за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление, а также компенсаций семьям за потерю кормильца (нужное подчеркнуть) гр.___________________________________________________________ (ФИО заявителя) приняты "___"___________________20___г. Заявление зарегистрировано под N__________________________________________________ (рег. номер заявления) "___"_______________20___г. _______________________________________ (дата) (подпись специалиста) Тел. территориального органа Министерства_____________________________________ Время приема заявителей___________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||