Руководителю__________________________ ______________________________________ (название органа социальной защиты населения) | |
Заявление Я, ______________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) зарегистрированный (ая) по месту жительства_____________________________________________ (индекс, адрес заявителя, дата регистрации) ___________________________________________________________________________________, по месту пребывания_________________________________________________________________, (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания) на срок с__________20___года по______________20___года, контактный телефон_______________________, СНИЛС______________________________, документ, удостоверяющий личность заявителя,____________________________________________________, (наименование документа) серия______номер_____________выдан_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________, (выдавший орган, дата выдачи) прошу в соответствии с Законом Саратовской области от 31 октября 2008 года N 276-ЗСО "О предоставлении меры социальной поддержки отдельным категориям граждан на частичное возмещение расходов, связанных с газификацией жилых помещений в сельских населенных пунктах Саратовской области" предоставить мне меру социальной поддержки на частичное возмещение понесенных мною расходов, связанных с газификацией жилого помещения, принадлежащего мне на праве собственности и являющегося местом моего жительства, находящегося в сельском населенном пункте Саратовской области по адресу: ________________________________________ ___________________________________________________________________________________. (адрес) О себе дополнительно сообщаю: являюсь получателем в ГУ - управлении Пенсионного фонда Российской Федерации в_____________________________ районе Саратовской области при газификации жилого помещения трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности (нужное подчеркнуть) и на момент обращения за мерой социальной поддержки - страховой пенсии по старости, страховой пенсии по инвалидности (нужное подчеркнуть); являюсь, не являюсь (нужное подчеркнуть) получателем пенсии за выслугу лет или пенсии по инвалидности, установленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" в____________________________________________________; (если являетесь, то указать орган, в котором осуществляется пенсионное обеспечение) являюсь неработающим пенсионером. Для назначения меры социальной поддержки представляю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. |
Прошу перечислить предоставленную мне в виде единовременной социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты): | |
на почтовое отделение N__________________________________________________________ | |
на счет по вкладу N_________________________________, открытый в кредитной организации | |
__________________________________________________________________________________ (название кредитной организации) ______________________________N___________________________________________________. (номер отделения кредитной организации) Я предупрежден (а) об ответственности за недостоверность сведений, указанных мною в заявлении. "___"________________20___года ______________________________ (подпись заявителя) * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ___________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя) на основании доверенности, выданной_____________________20___года за N_____________________ на основании решения о назначении опекуном от_________________ 20___года N_____________. | |
Документ, удостоверяющий | Серия | |
заявителя личность представителя | Номер | |
________________________________ | Дата выдачи | |
(наименование документа) | Кем выдан |
_____
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Документы принял: "___"______________20___года Зарегистрировано N__________________ ___________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы) Заявление и документы о предоставлении гр.___________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) меры социальной поддержки в соответствии с Законом Саратовской области от 31 октября 2008 года N 276-ЗСО "О предоставлении меры социальной поддержки отдельным категориям граждан на частичное возмещение расходов, связанных с газификацией жилых помещений в сельских населенных пунктах Саратовской области" приняты "___"_______________20___года. Заявление зарегистрировано под N_______ контактный телефон ________________________. _______________________________________________ _____________________________ (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста)". |