Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) компенсации расходов
Я, ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) зарегистрирован (а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________, (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон) являюсь опекуном_____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина полностью) прошу назначить (пересчитать)___________________________________________________ (мне/Ф.И.О. лица, находящегося под опекой, при предоставлении документов опекуном) зарегистрированному (ой) (проживающему (ей) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________, (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес лица, находящегося под опекой) компенсацию расходов (размер компенсации), установленную статьей 10 Закона Саратовской области от 28 июля 1997 года N 51-ЗСО "О Почетном гражданине Саратовской области": (отметить в графе) |
по оплате услуг местной телефонной связи и радио, жилого помещения и коммунальных услуг | |
по оплате проезда | |
по оплате лекарственных средств | |
по оплате путевок на санаторно-курортное лечение | |
по оплате проживания в городе или населенном пункте области по случаю празднования дней основания области, ее городов и других населенных пунктов |
Представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (получение мер социальной поддержки по иным основаниям, окончание срока регистрации по месту пребывания на территории области, выезд за пределы области на постоянное место жительства), обязуюсь сообщить в министерство социального развития области в течение 5 рабочих дней. Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов): | ||||||
почтовое отделение N________________________________________________________ | ||||||
кредитную организацию:______________________________________________________ | ||||||
(наименование и реквизиты кредитной организации) счет N_______________________________________________________________________. Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных": | ||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | (подпись) | (дата) | ||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | (подпись) | (дата) | ||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | (подпись) | (дата) | ||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | (подпись) | (дата) | ||||
* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя______________________ _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя) на основании__________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) | ||||||
Документ, удостоверяющий | Серия | |
личность заявителя | Номер | |
______________________ | Дата выдачи | |
(наименование документа) | Кем выдан |
* Заполняется в случае обращения представителя заявителя. ____ _____________20___года __________________________ (подпись заявителя) Заявление зарегистрировано: ____ ______________20___года N___________ (дата регистрации) _____________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление) Заявление и документы на назначение (перерасчет размера) компенсации расходов, установленной статьей 10 Закона Саратовской области от 28 июля 1997 года N 51-ЗСО "О Почетном гражданине Саратовской области", от гр._________________________________ (Ф.И.О. заявителя) приняты "___"______________20___года (дата) _____________________________________________________ ______________________ (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста) Контактный тел._____________________________". |