_________________________________________ (должностному лицу уполномоченного органа) _________________________________________ от_______________________________________ (Ф.И.О.) паспорт__________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) _________________________________________ Контактный телефон:______________________ | |
Заявление Прошу предоставить мне социальную выплату на строительство (приобретение) жилого помещения в соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от 9 октября 2008 года N 382-П "О порядке предоставления отдельным категориям граждан социальных выплат на строительство (приобретение) жилых помещений" за счет средств_______________________________________________________________________ Состав моей семьи - _______человек: 1) заявитель_________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) ______________________________________________________________________________ 2) супруг(а)__________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) ______________________________________________________________________________ 3)________________________________________________________________________ (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) _________________________________________________________________________и т. д. Я, ________________________________________________________________________, (Ф.И.О., число, месяц, год рождения) проживаю с "___"_________________ ______года в жилом помещении по адресу: _________ _______________________общей площадью____________кв. м на основании____________ ______________________________________________________________________________ (указать основание: на основании договора социального найма, на основании права собственности (долевой, общедолевой, совместной), на основании соглашения (договора) с собственником жилого помещения, другое) Совместно со мной в данном жилом помещении проживают___________человек, в том числе: а) члены моей семьи: 1)_______________________________________________________________________; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) 2) _______________________________________________________________________; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) 3) __________________________________________________________________ и т. д.; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) б) не члены моей семьи: 1)_______________________________________________________________________; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) 2) _______________________________________________________________________; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) 3) __________________________________________________________________ и т. д. (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) Следующая информация указывается в случае, если заявитель и (или) члены его семьи проживают в помещении, признанном непригодным для проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем. На основании________________________________________________________________ (указать нормативный правовой акт и его реквизиты) ______________________________________________________________________________ указанное жилое помещение признано непригодным для проживания и ремонту или реконструкции не подлежит. Следующая информация указывается при наличии у заявителя и (или) членов его семьи нескольких жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования и (или) принадлежащих им на праве собственности. Сообщаю сведения о наличии у меня и (или) членов моей семьи иных жилых помещений: 1.________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения) а) жилое помещение, занимаемое______________________________________________ ______________________________________________________________________________ (по договору социального найма; договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования; на праве собственности) по адресу:__________________________________________общей площадью_______кв. м. В данном жилом помещении проживают___________человек: 1)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 2) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 3) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ________________________________________________________________________и т. д.; б) жилое помещение, занимаемое______________________________________________ ______________________________________________________________________________ (по договору социального найма; договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования; на праве собственности) по адресу:_____________________________________общей площадью_______кв. м. В данном жилом помещении проживают_________человек: 1)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 2) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 3) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) _________________________________________________________________________и т. д. (Ф.И.О., число, месяц, год рождения) а) жилое помещение, занимаемое______________________________________________ ______________________________________________________________________________ (по договору социального найма; договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования; на праве собственности) по адресу:_________________________________________общей площадью________кв. м. В данном жилом помещении проживают______человек: 1)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 2) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 3) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ________________________________________________________________________и т. д. Следующая информация указывается в случае, если заявитель и (или) члены его семьи изменяли свое место жительства в течение пяти лет, предшествовавших дню обращения для принятия решения о предоставлении социальной выплаты на строительство (приобретение) жилого помещения (далее - обращение). В течение пяти лет, предшествовавших дню обращения, я, члены моей семьи проживали: а) в жилом помещении по адресу:____________________________________________ общей площадью__________кв. м. В данном жилом помещении проживали___________человек: 1)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении), ______________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ________________________________________________________________________и т. д.; б) в жилом помещении по адресу:____________________________________________ общей площадью___________кв. м. В данном жилом помещении проживали________человек: 1)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) _________________________________________________________________________и т. д. Следующая информация указывается в случае, если заявитель и (или) члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество: 1)________________________________________________________________________ (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения, Ф.И.О. до изменения) ______________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________ (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения, Ф.И.О. до изменения) ________________________________________________________________________и т. д. Следующая информация указывается в случае, если заявитель относится к отдельным категориям граждан, имеющим льготы по предоставлению жилья, установленные федеральным законодательством или законодательством области. Я отношусь к категории________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (указать номер статьи, номер и название закона, устанавливающего льготу по предоставлению жилья) что подтверждается (нужное заполнить): а) удостоверением________________серия______N__________, выданным____________ (наименование) ______________________________________________________________________________ (кем и когда выдано) б) следующими документами:___________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (указать наименование документа (справка, медицинское заключение или другое) и его реквизиты) ______________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю следующие документы: 1)_______________________________________________________________________; 2)_______________________________________________________________________; 3)_______________________________________________________________________; 4)_______________________________________________________________________; 5)_______________________________________________________________________; 6)_______________________________________________________________________; 7)__________________________________________________________________и т. д. Действия с намерением приобретения права состоять на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, в результате которых я и члены моей семьи могут быть признаны нуждающимися в жилых помещениях (действия по намеренному ухудшению жилищных условий), в течение пяти лет, предшествовавших дню обращения в уполномоченный орган, не совершали. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден (а). Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений. Я и проживающие совместно со мной члены семьи с целью рассмотрения настоящего заявления даем согласие уполномоченным лицам____________________________________ ______________________________________________________________________________ (наименование и адрес уполномоченного органа) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) в документальной и/или электронной форме своих нижеследующих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных": фамилии, имени, отчества; пола, возраста; даты и места рождения; данных документа, удостоверяющего личность; сведений о составе семьи; степени родства (свойства) с заявителем; сведений о регистрации по месту жительства; сведений об отсутствии (о наличии) жилых помещений. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва. Отзыв производится в письменной форме, если иное не установлено федеральным законом. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата) Документы гр.________________________ принял_____________________________ "___"______________20___года Подпись заявителя____________________________ Подпись специалиста _________________________". | |