Директору района"
Заявление-обязательство
Я
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий (ая) по адресу:
(индекс, адрес, телефон)
Прошу возместить мне расходы на погребение реабилитированного лица дополнительно к социальному пособию на погребение в соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗСО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".
Представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
1. | Справка о реабилитации умершего | |
2. | Свидетельство о смерти | |
3. | Справка о произведенной выплате социального пособия на погребение* |
Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
на почтовую организацию
в кредитную организацию
N р/с
Дата
Подпись заявителя
Документы гр. принял.
Регистрационный N
Дата
Подпись специалиста
Расписка
Документы гр. принял
Дата
Входящий N документа
Подпись специалиста