Заявление
Я
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный (ая) по месту жительства
(адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с 20 года по 20 года, телефон домашний , телефон рабочий
документ, удостоверяющий личность, , серия номер выдан
(наименование документа)
(выдавший орган, дата выдачи)
прошу назначить единовременное денежное пособие
(указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные отношения с погибшим (умершим)
в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей вследствие привлечения его к тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных работ на терри-
(дата смерти)
тории Саратовской области.
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)
(фамилия, имя, отчество погибшего)
Прошу перечислить единовременное денежное пособие:
на почтовое отделение N -
на счет по вкладу N
открытый
(на чье имя)
в кредитной организации