Руководителю органа исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения ___________________________________________ (Ф.И.О.) от_________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения______________________________ Документ, удостоверяющий личность,____________ Серия_________N___________________________ Кем и когда выдан___________________________ __________________________________________ Домашний адрес____________________________ (место регистрации по месту жительства) ___________________________________________ Телефон___________________________________ | |
Заявление В соответствии с Законом Саратовской области "О государственных должностях Саратовской области" прошу назначить ___________________________________________________ единовременное (кому) пособие в связи со смертью "___"__________________20___года__________________________________ (дата смерти) ________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество умершего лица) замещавшего должность государственной гражданской службы Саратовской области__________________ ________________________________________________________________________________________, (замещавшаяся должность государственной гражданской службы области) по отношению к которому___________________________________________________________________ (кто) является ________________________________________________________________________________ (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой) Выплату единовременного пособия прошу произвести через____________________________________ ________________________________________________________________________________________ (указывается номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты) Я предупрежден (а) об ответственности за достоверность сведений, указанных мною в заявлении. "___"_______________20___года _________________________________________ (подпись заявителя) _____ * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя_________________________________ ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя) на основании доверенности, выданной "___"______________20___года за N_________________________ | |
Документ, удостоверяющий | Серия | |
личность представителя заявителя | Номер | |
_______________________________ | Дата выдачи | |
(наименование документа) | Кем выдан |
_____
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Документы принял: "___"_______________20___года _________________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы) Заявление и документы гражданина________________________________________________________ о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области "О государственной гражданской службе Саратовской области" приняты "___"_______________20___года. _________________________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста) контактный тел.:________________________________". |