О внесении изменений в постановления Губернатора Саратовской области от 30 октября 2012 года N 321 и от 12 ноября 2012 года N 332

Руководителю органа исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения

___________________________________________

(Ф.И.О.)

от_________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения______________________________

Документ, удостоверяющий личность,____________

Серия_________N___________________________

Кем и когда выдан___________________________

__________________________________________

Домашний адрес____________________________

(место регистрации по месту жительства)

___________________________________________

Телефон___________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Саратовской области "О государственных гражданской службе Саратовской области" прошу назначить____________________________________________________единовременное

                                                      (кому)

пособие в связи со смертью "___"__________________20___года__________________________________

(дата смерти)                        

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего должность государственной гражданской службы Саратовской области__________________

_______________________________________________________________________________________,

(замещавшаяся должность государственной гражданской службы области)

по отношению к которому___________________________________________________________________

(кто)

является ________________________________________________________________________________

(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой)

Выплату единовременного пособия прошу произвести через____________________________________

________________________________________________________________________________________

(указывается номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты)

Я предупрежден (а) об ответственности за достоверность сведений, указанных мною в заявлении.

"___"_______________20___года                            _____________________________

                                                   (подпись заявителя)

_____

* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя_________________________________

________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "___"______________20___года за N_________________________

Документ, удостоверяющий

Серия

личность представителя заявителя

Номер

_______________________________

Дата выдачи

(наименование документа)

Кем выдан

Документы принял: "___"_______________20___года

________________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

     
-------------------------------------------------------------------- Линия отреза -----------------------------------------------------------------

     
Расписка

Заявление и документы гражданина____________________________________________ о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области "О государственной гражданской службе Саратовской области" приняты "___"_________________20___года.

_________________________________________________  _____________________________________

              (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)                                 (подпись специалиста)

контактный тел.:________________________________".