В орган опеки и попечительства
______________________________
указать район
От ___________________________
ФИО заявителя
Контактный телефон: __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном помещении ребенка (детей) в организацию
для детей-сирот
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя/уполномоченного представителя)
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________
(наименование, серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Проживающая(ий) по адресу: ____________________________________________
(указывается полный адрес места жительства,
подтвержденный регистрацией места жительства)
Адрес места фактического проживания ___________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Прошу временно поместить в организацию для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, моего несовершеннолетнего ребенка
(детей)/подопечного ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)