В орган социальной защиты населения _________________________ (наименование района, города) от_________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) зарегистрированного по месту жительства и (или) по месту пребывания*1 __________________________________________________________ (индекс, адрес заявителя, период регистрации) __________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ___________________ серия______ N____________ выдан ___________________________ _____________________________ дата выдачи_______________года | |
Заявление Сообщаю следующие сведения: 1. О себе, членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих совместное хозяйство: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения (по отношению к заявителю)*2 | Категория (работающий, пенсионер*3, учащийся, безработный*4, инвалид*5, т. д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. |
2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин (малоимущая семья). (нужное подчеркнуть) 3. Сведения о наличии транспортного средства на основании техпаспорта: марка автомобиля __________________________________, год выпуска_________, год приобретения _________. 4. Сведения о наличии недвижимости с указанием адреса места нахождения: жилого дома_______________, квартиры, комнаты__________________, наличие другого движимого и недвижимого имущества__________________________________. 5. Наличие земельного пая (участка)_____________________________________, площадь_____________га. 6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный участок_________га; количество пчелосемей__________; крупный рогатый скот________________________________; свиньи_________; овцы_________; куры________; утки________; гуси_________; кролики__________. 7. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период с________________2____года по________________2_____года: |
N п/п | Вид дохода | _______ | _______ | _______ | _______ | _______ | _______ | _______ |
1. | Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
|
2. | Пенсии (руб.) за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
|
3. | Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
|
4. | Стипендия (руб.) за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
|
5. | Получаемые алименты (руб.) за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
|
6. | Пособия по безработице (руб.) за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
|
7. | Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
|
8. | Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
|
9. | Льготы и компенсации (руб.) за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
|
10. | Другие доходы (указать вид дохода) (руб.): 1)____________за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
|
2)____________за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
| |
3)____________за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
| |
4)____________за: ________20__года ________20__года ________20__года |
|
|
|
|
|
|
| |
Итого: | ||||||||
8. За расчетный период с__________________2_____года по_________________2_____года из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота_________кг, свинина_________кг, баранина________кг, мясо кур_________кг, молоко____________кг, мед_________кг, картофель___________кг, яйца куриные____________штук, мясо утки__________кг., мясо гуся__________кг., мясо кролика__________кг., овощи открытого грунта______________кг., бахчевые продовольственные культуры____________кг., плодово-ягодные культуры___________кг. 9. Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"_______________________________________________________________________________. 10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю:____________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ | |
Дата заполнения заявления____________20___года Документы принял: дата________20__года, N_____ | Подпись заявителя____________________
|
_____
*1 при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;
*2 указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда выдано);
*3 для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;
*4 для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;
*5 для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.".