В орган социальной защиты населения __________________________________ (наименование района, города) | |
Заявление Я, __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) зарегистрированная (ый) по месту жительства_________________________________________ (индекс, адрес заявителя, дата регистрации) по месту пребывания_____________________________________________________________ (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания), (индекс, адрес заявителя) на срок с_______________20___г.________________20___г. тел. дом.______________тел. раб.______________мобильный тел._______________________ адрес электронной почты_________________________СНИЛС__________________________ | |
Документ, | Серия | |
удостоверяющий | Номер | |
личность | Дата выдачи | |
____________________ | Кем выдан |
Прошу выдать: (выбрать необходимое) | |
I. справку (и) о нуждаемости в государственной социальной помощи (о проживании | |
в малоимущей семье; о признании одиноко проживающего гражданина малоимущим) на: | |
N п/п | Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается (ются) справка (ки) | Необходимое количество справок |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 | ||
7 |
II. справку (и), подтверждающую (щие) назначение государственной социальной помощи, | |
необходимую (мые) для получения государственной социальной стипендии в соответствии с Федеральным законом "Об образовании в Российской Федерации": | |
N п/п | Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается (ются) справка (ки) | Необходимое количество справок |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 | ||
7 |
Для определения права на выдачу справки (ок) представляю: |
N | Наименование документов | Количество |
п/п | экземпляров | |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 |
Справку (ки) прошу выдать в_____________________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения или МФЦ) "___"_______________20___года ________________________________ (подпись заявителя) |
* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя__________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя) на основании доверенности, выданной___ ______________20___г. за N___________________ |