О внесении изменения в приказ министерства социального развития Саратовской области от 17 октября 2012 года N 905

В орган социальной защиты населения

__________________________________

(наименование района, города)

Заявление

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства_________________________________________

(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)      

по месту пребывания_____________________________________________________________

(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с_______________20___г.________________20___г.

тел. дом.______________тел. раб.______________мобильный тел._______________________

адрес электронной почты_________________________СНИЛС__________________________

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность

Дата выдачи

____________________
(название документа)

Кем выдан

Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь в соответствии с главой 1 Закона Саратовской области от 25 декабря 2009 г. N 214-ЗСО "О государственной социальной помощи в Саратовской области" в виде денежных выплат.

Причины, по которым семья (одиноко проживающий гражданин) является малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи, включая заявителя):

N п/п

Ф.И.О.

Причины

1

2

3

4

5

6

7

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

6

Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение оказания государственной социальной помощи, и обязуюсь своевременно (в течение двух недель) известить орган социальной защиты населения о их наступлении.

Прошу перечислить назначенную мне государственную социальную помощь (выбрать один из вариантов):

на почтовое отделение:_________________________________________________________

в кредитную организацию:_______________________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации)         

расчетный счет N

"___"_______________20___года                       ________________________________

(подпись заявителя)                           

* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя__________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной___ ______________20___г. за N___________________

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность

Дата выдачи

____________________
(название документа)

Кем выдан

Документы принял:

Дата________________________

Зарегистрировано N___________

Подпись специалиста___________________

------------------------------------------------------------Линия отреза-----------------------------------------------------------

     
Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи гр._____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

приняты "___"______________20___года. Заявление зарегистрировано под N_______________________

____________________________________________  ________________________________

       (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)                       (подпись специалиста)

контактный телефон ___________________________".