Начальнику территориального органа _____________________________________ (наименование органа соц. защиты населения) от____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) Дата рождения________________________ Паспорт: серия_______номер____________ Выдан_______________________________ проживающего (ей) по адресу:____________ _____________________________________ (адрес регистрации заявителя) телефон_______________________________ | |
Заявление Прошу выплатить пособие на погребение в соответствии с частью четвертой статьи 14 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС". Сообщаю, что выплата пособия на погребение __________________________________________ _____________________________________________________________ не производилась. (ФИО умершего) Предоставляю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". дата________________________ подпись________________________________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Заявление и документы на выплату пособия на погребение лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, либо умерших вследствие заболеваний в связи с чернобыльской катастрофой гр. __________________________________________________________________________приняты (ФИО заявителя) "___"_______________20___г. Заявление зарегистрировано под N________________________________ (рег. номер заявления) "___"____________________20___г. ___________________________________ (дата) (подпись специалиста) Тел. территориального органа Министерства________________________________ Время приема заявителей________________________________________ |