Министру природных ресурсов 1. Данные о заявителе: для юридического лица - полное наименование (с указанием организационно-правовой формы), юридический и почтовый адреса, адрес электронной почты, номер контактного телефона; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер контактного телефона, данные документа, удостоверяющего личность. Прошу переоформить лицензию на пользование недрами N________________, дата государственной регистрации_________________________, выданную__________________ ____________________________________________________________________________ (наименование организации - владельца лицензии) с целью пользования участком недр_____________________________________________, (наименование участка недр) расположенного в____________________________________________________________, (местоположение) в связи с____________________________________________________________________. (основание для переоформления, предусмотренное статьей 17.1 Закона Российской Федерации "О недрах") 2.__________________________________________________________________________ (наименование заявителя) обязуется принять на себя в полном объеме выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией. 3. Настоящим подтверждаю согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, а также на осуществление всех действий с персональными данными, необходимыми для их обработки, предусмотренных Федеральным Законом "О персональных данных"*1. _____ *1 Пункт 3 только для индивидуальных предпринимателей. Дата__________________ _________________ ___________________________________". (подпись) (должность, Ф.И.О.) |