В______________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) ____________________________________________________________________________________ (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.) зарегистрированная (ый) по месту жительства______________________________________________ (индекс, адрес заявителя, дата регистрации) ______________________________по месту пребывания по адресу____________________________ (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя) на срок с____________________по__________________. тел. дом._________________________ тел. раб._________________________________ адрес электронной почты___________________________ СНИЛС_____________________________ | |
Документ, | Серия | |
удостоверяющий | Номер | |
личность | Дата выдачи | |
____________________ | Кем выдан |
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей) военнослужащего (сотрудника некоторых федеральных органов исполнительной власти), погибшего (умершего, объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), умершего вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которого осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации (нужное подчеркнуть): ______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей) ______________________________________________________________________________________ Для назначения пособия представляю следующие документы: |
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту его призыва. | |
2. | Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву. | |
3. | Копия свидетельства о рождении ребенка. | |
4. | Копия свидетельства о смерти военнослужащего (сотрудника). | |
5. | Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту - для детей военнослужащих, проходивших военную службу по контракту | |
6. | Справка образовательной организации, подтверждающая обучение ребенка по очной форме. | |
7. | Справка, подтверждающая инвалидность ребенка. | |
8. | Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком - для опекунов (попечителей). | |
9. | Копия свидетельства об усыновлении ребенка. | |
10. | ||
11. |
Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты пособия и обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о их наступлении, а также об изменении данных, представленных для принятия решения о назначении ежемесячного пособия (перемена места жительства, окончание совместного проживания с ребенком, окончание обучения по очной форме в образовательной организации, принятие решения о прекращении опеки либо попечительства и др.). Подпись______________________________ Прошу перечислять назначенное пособие_________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации ______________________________________________________________________________________ или номер почтового отделения) "___"________________20___г. __________________________________ (подпись заявителя) Документы принял: Дата__________________Подпись специалиста___________________________ Зарегистрировано N_________________________________ ------------------------------------------------------------------ Линия отреза -------------------------------------------------------------- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы о назначении гр._________________________________________________ (ФИО заявителя) _____________________________________________________________________________________ (указать вид выплаты) приняты "___"___________________20___г. Заявление зарегистрировано под N___________________________. _____________________________________________________ ___________________________ (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста) контактный тел._________________________". |