В__________________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения области) | |
Заявление Я, _________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус заявителя - мать, отец, усыновитель) являющаяся (-ийся) гражданином__________________________________________________________ (указать, гражданином какого государства является) зарегистрированная (-ый) по месту жительства:______________________________________________, (индекс, адрес заявителя, дата регистрации) по месту пребывания:___________________________________________________________________, (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован) телефон домашний_______________ рабочий___________________ сотовый_____________________ адрес электронной почты__________________________ СНИЛС________________________________ Документ, удостоверяющий личность заявителя:________________________, серия______________ (название документа) номер_________________________, выдан_________________________________________________ (выдавший орган, дата выдачи) ______________________________________________________________________________________ Прошу (нужное отметить): I. назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте до трех лет: | |
N | Сведения о детях | Сведения о втором | |||
п/п | Фамилия, | Место жительства (пребывания) ребенка | родителе (усыновителе) | ||
имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения | адрес регистрации | адрес регистрации | с кем из родителей (усыновителей) постоянно или | ребенка*2 | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
_____
*1 указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом или опекуном; заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и по день исполнения 14 лет включительно;
*2 в случае обращения матери - указываются сведения об отце: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает,; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "-МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать;
в случае обращения отца - указываются аналогичные сведения о матери;
в случае обращения опекуна - указываются сведения об отце и о матери;
Подтверждаю, следующее (нужное отметить): - дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление, не находятся на полном государственном обеспечении (да, нет)____________; - дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление, не находятся под опекой (да, нет) ____________; - в отношении детей, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление, мать не лишена родительских прав и не ограничена в родительских правах (да, нет) ______________; - дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление, живы (да, нет) ___________. - в отношении детей, в связи с усыновлением которых подается заявление, не отменено усыновление женщиной, являвшейся усыновителем детей (заполняется в отношении усыновленных детей) (да, нет) ____________; - в отношении детей, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление, отец не лишен родительских прав и не ограничен в родительских правах, (заполняется при обращении за назначением ежемесячной денежной выплаты отца детей) (да, нет) ______________; - в отношении детей, в связи с усыновлением которых подается заявление, не отменено усыновление мужчиной, являвшимся усыновителем детей, (заполняется при обращении за назначением ежемесячной денежной выплаты мужчины - усыновителя) (да, нет) _____________; - в отношении предыдущих детей, рожденных матерью детей, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление, мать не лишена родительских прав и не ограничена в родительских правах (да, нет) ___________; - предыдущие дети в возрасте до 18 лет, рожденные (усыновленные) матерью детей, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление, не находятся под опекой (попечительством) (да, нет) ____________; - предыдущие дети, рожденные (усыновленные) матерью детей, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление, не находятся на полном государственном обеспечении (да, нет) _____________; - в отношении предыдущих детей, усыновленных матерью детей, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление, не отменено усыновление женщиной, являющейся усыновителем, (заполняется в отношении усыновленных детей) (да, нет) _____________. II. выплачивать по новому месту жительства (месту пребывания) на территории Саратовской области) ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте до 3-х лет: |
N | Сведения о детях | Сведения о втором | |||
п/п | Фамилия, | Место жительства (пребывания) ребенка | родителе (усыновителе) | ||
имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения | адрес регистрации | адрес регистрации | с кем из родителей (усыновителей) постоянно или | ребенка*2 | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
_____
*1 указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом или опекуном; заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и по день исполнения 14 лет включительно;
*2 в случае обращения матери - указываются сведения об отце: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает,; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "-МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать;
в случае обращения отца - указываются аналогичные сведения о матери;
в случае обращения опекуна - указываются сведения об отце и о матери;
Ранее ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте до 3-х лет получал (а) на территории_____________________________________________________ (указать: район Саратовской области, г. Саратова) III. возобновить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте до 3-х лет, приостановленной в связи с длительным неполучением: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения | Примечание |
1 | 2 | 3 |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 |
IV. прекратить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте до 3-х лет